Depresión
Desde sus orígenes, en su proceso de culturización, el hombre ha tenido que convivir con una dualidad importante: instinto versus deseo. Aquello que surge espontáneamente en contraposición con lo que debe programarse. Lo que paraliza y lo que motoriza, lo que permite sobrevivir o lo que promueve su autodestrucción. La medicina es un arte que, desde sus inicios, está desarrollada sólo con un objetivo:ayudar al ser humano a alejarse del dolor, de los padecimientos, del envejecimiento, del sufrimiento.
Los invitamos a conocer más sobre este tema a través del siguiente trabajo, realizado por el Dr. Sergio Czerwonko.
¿Cómo incide lo emocional en el dolor?
La psicología y la psiquiatría integran, casi por obligación, la dualidad cuerpo-mente, mente-espíritu.
Ambas disciplinas deben encontrar, en los circuitos químicos del estado anímico y en los mecanismos psicológicos, las claves para resolver los procesos que favorecen o inhiben el sufrimiento, las herramientas para dejar de padecer o entender si el padecimiento tiene algún beneficio secundario que hará imposible que el mismo desaparezca.
El dolor y la depresión son dos patologías que siempre van cabeza a cabeza. Es extraño que pacientes con dolor crónico no experimenten depresión.
Es entonces que los profesionales de la salud nos preguntamos: ¿toda persona que tiene dolor resistente padece depresión?
Cierto es que no toda persona con dolor crónico está deprimida, aunque una tercera parte de ellas presente depresión como co-morbilidad y tres cuartas partes de los pacientes con depresión y ansiedad padecen algún dolor.
El dolor es un buen indicador de depresiones en jóvenes y ancianos.
El dolor crónico, como ocurre con el dolor lumbar, potencia el deterioro cognitivo. Aun en personas sin deterioro cognitivo, los sistemas de fijación de la memoria están involucrados, conspirando con la eficacia de nuestro sistema cognitivo.
Gran parte de la población que nos consulta está formada por mayores, aunque el 50% de los ancianos que tiene dolor no está deprimidos.
Es entonces que la condición de ser anciano no implica específicamente tener enfermedades. En un seguimiento a lo largo de 2 años, los pacientes que comienzan a experimentar síntomas depresivos también padecen dolor y aumentan la utilización de servicios médicos, la automedicación y el consumo de medicamentos prescriptos por los profesionales. (Mossey) (1)
El dolor es en realidad la causa más frecuente de consulta en geriátricos.
En una encuesta de 3 semanas en geriátricos, al menos una vez, alguien experimentó dolor incluyendo: dolor de espalda, de cabeza o de estómago, cada 3 ó 4 días, aunque menos del 6% consultó a un médico. Esta situación es curiosa porque nosotros suponemos que los pacientes quieren a toda costa evitar sus padecimientos
Entonces: ¿cuándo y por qué concurren al médico?
La gente consulta cuando el evento preocupa a alguien, interfiere con las actividades cotidianas o provoca disfuncionalidad.
Los estudios indican que cuando depresión, pánico, ansiedad u otra patología psiquiátrica están asociados, agravan las molestias o dolores.
¿El estrés implica dolor?
Las situaciones de vida de los pacientes que consultan por fatiga, migraña y afecciones referidas al abdomen, están mas asociadas a estrés, con lo que presentan comorbilidad elevada a desórdenes por ansiedad.
Cuando se relevan los datos estadísticos de la población referida anteriormente observamos que:
El 40% de ellos presenta depresión.
El 22% trastorno por ansiedad generalizada.
El 20% desórdenes por somatización.
El 12% pánico.
El 5% abusa del alcohol.
Sólo el 16 % de los pacientes que experimentó dolor presentaba causa orgánica.
Predictores de enfermedad mental
El 50% de los casos de depresión no es reconocido por los clínicos ni por geriatras.
Sólo el 30% recibe tratamiento durante más de 3 meses.
De los pacientes con depresión: del 50 al 80%padece síntomas físicos.
¿Es la depresión la que causa dolor o el dolor crónico es lo que causa depresión?
El 22% de los ancianos convive con dolor persistente durante 6 meses y tiene 4 veces mayor chance de desórdenes psiquiátricos asociados en instituciones geriátricas o psiquiátricas.
Cuando se relevan iguales datos en población más joven, que trabaja en fábricas con trabajo rudo o en tareas más sedentarias, como bancos o reparticiones públicas, sorprendentemente los datos son similares.
La diferencia radica en que en los ancianos, el dolor y la depresión incrementan las fallas de memoria y repercute en el status general, y en los jóvenes efecta el rendimiento laboral, social y familiar.
¿Qué creen que ocurre?:
El 49% continúa padeciendo dolor 12 meses después de su primer consulta.
Comencemos a organizar nuestras estrategias al analizar la problemática de nuestro paciente
Podemos enunciar 4 generalizaciones posibles:
1. El dolor se encuentra fuertemente asociado a la ansiedad y al síndrome depresivo.
2. La cantidad de puntos dolorosos y su extensión son predictores de depresión.
3. Los síntomas psicológicos de depresión incluyendo la pérdida de energía, los trastornos del sueño y la preocupación son comunes en los que se encuentran viviendo solos (viudez, divorcios, orfandad).
4. El distrés psicológico esté en directa relación con la duración del dolor.
Tenemos dos teorías posibles:
1. Individuos genéticamente susceptibles a desórdenes psicológicos y físicos
que amplifican las sensaciones displacenteras.
2. El distrés que provoca el dolor y las restricciones psicológicas, agrava problemas psíquicos.
Como causa o consecuencia, debemos consustanciarnos en la identificación de los síntomas físicos de la depresión.
Los síntomas de la depresión
Síntomas emocionales
Preocupación
Pérdida del interés o placer
Abrumado
Ansiedad
Habilidad disminuida para pensar, concentrarse e indecisión
Sentimientos de culpa
Síntomas físicos
Dolores vagos y difusos
Dolor de cabeza
Trastornos del sueño
Fatiga
Dolor de espalda
Cambios en el apetito que provocan aumento o pérdida de peso
¿Los hombres se enferman de igual manera que las mujeres?
Tal como imaginamos, prejuiciosamente o con conocimiento de causa, el género masculino y el femenino no enferman ni expresan sus síntomas de forma idéntica. Lo que en la literatura da lugar a comentarios socarrones y machistas; en la clínica del dolor y del ánimo ocurre lo siguiente:
Los varones:
A) Duplican el abuso o consumo de alcohol.
B) Triplican la dependencia al alcohol.
C) Duplican el abuso y dependencia de sustancias.
Esto ocurre porque el género masculino es olvidado en la mayor parte de los tratamientos.
Los ensayos clínicos se desarrollan con voluntarios de 18 a 60 años, con cuestionarios de síntomas “clásicamente femeninos” y tardíamente insertados en la población geronte.
Las características de la depresión masculina son las siguientes (Pollack 1998)
Negación de vínculos afectivos: “Sólo me necesitan por la plata”
Excesiva autocrítica: culpa
Consumo de alcohol
Imposibilidad de llorar
Disminución del interés sexual
Síntomas somáticos: fatiga y dolores generalizados.
Ideación suicida
Conflictos laborales al evitar todo tipo de ayuda: “yo puedo solo”
Pobre concentración y motivación
Carácter huraño y explosivo
Paranoia
Generación de “pérdidas innecesarias”
Sentimientos de fracaso entre lo que es y lo que debería ser
Sobrecarga y obsesividad por el trabajo (burn out)
Negación del dolor y de la tristeza
Desórdenes del sueño
No debemos olvidar que estos síntomas se pueden esconder tras los de la andropausia
Debilidad: dolor lumbar
Fatiga: dolor lumbar
Disfunción sexual
Oligospermia
Alteración de la hematopoyesis
Reducción de la masa muscular y ósea: dolor lumbar y reducción de la altura
(observables cuando los hombres usan el cinturón por arriba del pantalón como si fuera un lazo).
La andropausia es también responsable de:
Depresión
Ansiedad
Irritabilidad, disforia: perder capacidad de disfrutar,
Insomnio: quedarse dormido a la hora de la cena o inmediatamente después.
Desorden de la memoria
Desorientación espacial: disminución de la habilidad para hacer deportes o actividad física adaptativa anterior.
Diferencia de los padecimientos de hombres y mujeres:
Depresión Femenina
Siente culpas
Siente culpa tristeza, apatía, y desvalorización
Ansiosa y Asustada
Trata de evitar conflictos a toda costa
Trata todo el tiempo de “mostrarse bien”
Se retira al sentirse lastimada
Trata de congraciarse con los demás
Nació para hacer mal las cosas
Enlentecida y nerviosa
Dudas y vacilaciones crónicas Ocupa todo el tiempo
Duerme demasiado
Se siente culpable por lo que hace
Incomoda al recibir alabanzas
Es fácil hablar de debilidades y de dudas
Miedo al éxito
Necesidad "de estar con otros" para sentirse segura
Usa comida, amigos y amor como automedicación
Cree que los problemas se resolverían si hubiera sido una mejor esposa, trabajadora, pariente o amiga
Se pregunta constantemente,¿los habré amado demasiado?
Depresión Masculina
Siente que otros lo culpan
Se siente enojado, irritable, y con el ego inflado
Suspicaz y huraño
Crea conflictos
Abiertamente o secretamente hostil
Ataca al sentirse lastimado
Reclama respeto de los demás
El mundo los ha hecho fallar
Inquieto y agitado
Duerme poco
Se siente avergonzado frente a los demás
Las alabanzas nunca son suficientes
Esquiva hablar de debilidades y de dudas
Miedo al fracaso
Necesidades de “ser superior" a sentirse seguro
Usa alcohol, TV, deportes y sexo como automedicación
Cree que los problemas se resolverían si hubiera tenido una mejor esposa, trabajadora, pariente o con un amigo
Se pregunta: ¿los habré querido lo suficiente, mereceré su amor?
Tratamiento de los síndromes depresivos asociados al dolor
El tratamiento de los síndromes dolorosos que están asociados a desordenes anímicos y los trastornos de ánimo con dolor asociado, requieren el entrecruzamiento de varios paradigmas.
Desde la medicina, los profesionales tenemos el “paradigma de la cura”.
Por nuestra formación queremos “eliminar” el síntoma desde su causa, aliviar el dolor, paliar el sufrimiento.
La psicología de origen psicoanalítica siempre promueve la resolución de conflictos, con lo que “acallar síntomas” (medicar algo que desde el subconciente puja por emerger) va muchas veces en contra del principio médico.
Los terapeutas cognitivistas y las técnicas hipnóticas intentarán armar herramientas para bloquear y aislar el padecimiento sin necesidad de hurgar en su origen.
Terapias para el dolor
Dentro de la farmacoterapia, se dificulta organizar tratamientos con parámetros protocolizados ya que, si bien “deben ser siempre nuestra guía”, en la tarea cotidiana, al ser cada paciente UN CASO PARTICULAR,debemos agudizar el ingenio, la paciencia y el estudio para implementar, respetando los criterios de medicina basada en la evidencia. El arte de curar.
Criterios de selección de tratamiento:
Los pacientes con dolor crónico y depresión deben resolver sus padecimientos con sistemas de analgesia que actúan desde la corteza cerebral hasta el mismísimo punto doloroso.
La depresión tiene dos circuitos que se complementan y que definirán el tipo de desorden que prevalecerá.
Estarán más inhibidos los que tengan disminuída la noradrenalina y tendrán más desórdenes asociados a ansiedad los que presenten déficit de serotonina.
Ambos sistemas regulan e integran la información dolorosa a nivel cortical y serán filtros eficaces o ineficaces como coadyuvantes en el tratamiento del dolor.
Un desbalance de este sistema también perturba el proceso de analgesia a nivel espinal.
Es por eso que hay personas que a nivel de su sensibilidad propio y nocioceptiva son tan sensibles.
Como observaron en las figuras anteriores, niveles adecuados de neurotransmisión son vitales.
El Paciente con dolor y depresión es un “Estresado Crónico”
Recientes descubrimientos revelaron que el cortisol crónico promueve la recaptación crónica de serotonina,provocando la paradoja de neuronas “llenas” de neurotrasmisones y terminales sinápticos vacíos con “UP REGULATION” de receptores post sinápticos, ineficaces para neurotrasmitir.
Este fenómeno de receptores sintetizados rápidamente por necesidad, para paliar la falta de neurotrasmisores se provoca a partir de genes rápidos (early genes), que con proteína cFos, en el “apuro”, se saltean alguna secuencia de nucleótidos, fabricando receptores de mala calidad.
Eso involucra a los receptores opioides que también son refractarios a los agonistas opioides.
Este “estrés crónico” genera un grupo de patologías sin sustrato médico aparente, pero que será el grueso de los pacientes que a diario nos consultan.
A este grupo lo llamaremos “síndromes somáticos funcionales”.
Antidepresivos en depresión y dolor
Hay 7 clases de antidepresivos que, según su mecanismo, podrán o no mejorar el dolor:
Uso de antiepilépticos y Opiodes en Dolor y depresión
El uso de las diversas moléculas, debe ser con la acabada comprensión y entendimiento de cuál ha sido el recorrido, la "ruta del dolor" y de los reales y posibles beneficios que terdremos en su implementación.
Muchas veces la implementación del opioide, permite rápidamente yugular la cascada de: Dolor posición antálgica con contracturas contracturas, agravadas y cambios posturales generalizados miedo y ansiedad anticipatoria al dolor.
Antiepilépticos usados en tratamientos para el dolor:
- Topiramato - Lamotrigina - Pregabalina
- Divalroatos - Diazepam - Carbamacepina
Nunca olvidemos tener a mano un algoritmo para ayudarnos a organizar estratégicamente nuestro plan de acción.
Efectos adversos del tratamiento para el dolor
Una de las complicaciones más frecuentes de los antidepresivos son los desórdenes del aparato digestivo.
Sabiendo esto, sabremos qué droga evitar si se trata de un paciente que padece colon irritable con diarrea o constipación crónica.
Estudios Complementarios: ¿Cómo se investiga a estos pacientes?
Nuestros pacientes seguramente ya habrán llegado a la consulta con numerosos estudios. Aun así, es
sorprendente cómo se dejan de lado, muy frecuentemente, los siguientes estudios:
- Mapeo cerebral computarizado
- Comorbilidad con desórdenes neurológicos, refractariedad a psicofármacos,
deterioro cognitivo asociado.
- T4 libre-TSH ultrasensible: para hipo o hipertiroidismo,
- Cortisol plasmático matinal y vespertino libre: para estrés crónico.
- Test supresión dexametasona: ídem anterior.
- Prolactinemia: predictor de descompensaciones o refractariedad antidepresiva.
- Testosterona biodisponible matinal y vespertina: andropausia y depresión femenina refractaria.
Bibliografía
* (1) Lebowits BD, Pearson JL, Schneider LS, Reynolds CF, Alexopoulos GS, Livingstone M, Conwell Y, Katz IR, Meyers
BS, Morrison MF, Mossey J, Niederehe G, Parmelee P. Diagnosis and treatment of depression in late life. Consensus statement
Update. JAMA 1997; 278:1186-1190.
Depresión
Desde sus orígenes, en su proceso de culturización, el hombre ha tenido que convivir con una dualidad importante: instinto versus deseo. Aquello que surge espontáneamente en contraposición con lo que debe programarse. Lo que paraliza y lo que motoriza, lo que permite sobrevivir o lo que promueve su autodestrucción. La medicina es un arte que, desde sus inicios, está desarrollada sólo con un objetivo:ayudar al ser humano a alejarse del dolor, de los padecimientos, del envejecimiento, del sufrimiento.
Los invitamos a conocer más sobre este tema a través del siguiente trabajo, realizado por el Dr. Sergio Czerwonko.
¿Cómo incide lo emocional en el dolor?
La psicología y la psiquiatría integran, casi por obligación, la dualidad cuerpo-mente, mente-espíritu.
Ambas disciplinas deben encontrar, en los circuitos químicos del estado anímico y en los mecanismos psicológicos, las claves para resolver los procesos que favorecen o inhiben el sufrimiento, las herramientas para dejar de padecer o entender si el padecimiento tiene algún beneficio secundario que hará imposible que el mismo desaparezca.
El dolor y la depresión son dos patologías que siempre van cabeza a cabeza. Es extraño que pacientes con dolor crónico no experimenten depresión.
Es entonces que los profesionales de la salud nos preguntamos: ¿toda persona que tiene dolor resistente padece depresión?
Cierto es que no toda persona con dolor crónico está deprimida, aunque una tercera parte de ellas presente depresión como co-morbilidad y tres cuartas partes de los pacientes con depresión y ansiedad padecen algún dolor.
El dolor es un buen indicador de depresiones en jóvenes y ancianos.
El dolor crónico, como ocurre con el dolor lumbar, potencia el deterioro cognitivo. Aun en personas sin deterioro cognitivo, los sistemas de fijación de la memoria están involucrados, conspirando con la eficacia de nuestro sistema cognitivo.
Gran parte de la población que nos consulta está formada por mayores, aunque el 50% de los ancianos que tiene dolor no está deprimidos.
Es entonces que la condición de ser anciano no implica específicamente tener enfermedades. En un seguimiento a lo largo de 2 años, los pacientes que comienzan a experimentar síntomas depresivos también padecen dolor y aumentan la utilización de servicios médicos, la automedicación y el consumo de medicamentos prescriptos por los profesionales. (Mossey) (1)
El dolor es en realidad la causa más frecuente de consulta en geriátricos.
En una encuesta de 3 semanas en geriátricos, al menos una vez, alguien experimentó dolor incluyendo: dolor de espalda, de cabeza o de estómago, cada 3 ó 4 días, aunque menos del 6% consultó a un médico. Esta situación es curiosa porque nosotros suponemos que los pacientes quieren a toda costa evitar sus padecimientos
Entonces: ¿cuándo y por qué concurren al médico?
La gente consulta cuando el evento preocupa a alguien, interfiere con las actividades cotidianas o provoca disfuncionalidad.
Los estudios indican que cuando depresión, pánico, ansiedad u otra patología psiquiátrica están asociados, agravan las molestias o dolores.
¿El estrés implica dolor?
Las situaciones de vida de los pacientes que consultan por fatiga, migraña y afecciones referidas al abdomen, están mas asociadas a estrés, con lo que presentan comorbilidad elevada a desórdenes por ansiedad.
Cuando se relevan los datos estadísticos de la población referida anteriormente observamos que:
El 40% de ellos presenta depresión.
El 22% trastorno por ansiedad generalizada.
El 20% desórdenes por somatización.
El 12% pánico.
El 5% abusa del alcohol.
Sólo el 16 % de los pacientes que experimentó dolor presentaba causa orgánica.
Predictores de enfermedad mental
El 50% de los casos de depresión no es reconocido por los clínicos ni por geriatras.
Sólo el 30% recibe tratamiento durante más de 3 meses.
De los pacientes con depresión: del 50 al 80%padece síntomas físicos.
¿Es la depresión la que causa dolor o el dolor crónico es lo que causa depresión?
El 22% de los ancianos convive con dolor persistente durante 6 meses y tiene 4 veces mayor chance de desórdenes psiquiátricos asociados en instituciones geriátricas o psiquiátricas.
Cuando se relevan iguales datos en población más joven, que trabaja en fábricas con trabajo rudo o en tareas más sedentarias, como bancos o reparticiones públicas, sorprendentemente los datos son similares.
La diferencia radica en que en los ancianos, el dolor y la depresión incrementan las fallas de memoria y repercute en el status general, y en los jóvenes efecta el rendimiento laboral, social y familiar.
¿Qué creen que ocurre?:
El 49% continúa padeciendo dolor 12 meses después de su primer consulta.
Comencemos a organizar nuestras estrategias al analizar la problemática de nuestro paciente
Podemos enunciar 4 generalizaciones posibles:
1. El dolor se encuentra fuertemente asociado a la ansiedad y al síndrome depresivo.
2. La cantidad de puntos dolorosos y su extensión son predictores de depresión.
3. Los síntomas psicológicos de depresión incluyendo la pérdida de energía, los trastornos del sueño y la preocupación son comunes en los que se encuentran viviendo solos (viudez, divorcios, orfandad).
4. El distrés psicológico esté en directa relación con la duración del dolor.
Tenemos dos teorías posibles:
1. Individuos genéticamente susceptibles a desórdenes psicológicos y físicos
que amplifican las sensaciones displacenteras.
2. El distrés que provoca el dolor y las restricciones psicológicas, agrava problemas psíquicos.
Como causa o consecuencia, debemos consustanciarnos en la identificación de los síntomas físicos de la depresión.
Los síntomas de la depresión
Síntomas emocionales
Preocupación
Pérdida del interés o placer
Abrumado
Ansiedad
Habilidad disminuida para pensar, concentrarse e indecisión
Sentimientos de culpa
Síntomas físicos
Dolores vagos y difusos
Dolor de cabeza
Trastornos del sueño
Fatiga
Dolor de espalda
Cambios en el apetito que provocan aumento o pérdida de peso
¿Los hombres se enferman de igual manera que las mujeres?
Tal como imaginamos, prejuiciosamente o con conocimiento de causa, el género masculino y el femenino no enferman ni expresan sus síntomas de forma idéntica. Lo que en la literatura da lugar a comentarios socarrones y machistas; en la clínica del dolor y del ánimo ocurre lo siguiente:
Los varones:
A) Duplican el abuso o consumo de alcohol.
B) Triplican la dependencia al alcohol.
C) Duplican el abuso y dependencia de sustancias.
Esto ocurre porque el género masculino es olvidado en la mayor parte de los tratamientos.
Los ensayos clínicos se desarrollan con voluntarios de 18 a 60 años, con cuestionarios de síntomas “clásicamente femeninos” y tardíamente insertados en la población geronte.
Las características de la depresión masculina son las siguientes (Pollack 1998)
Negación de vínculos afectivos: “Sólo me necesitan por la plata”
Excesiva autocrítica: culpa
Consumo de alcohol
Imposibilidad de llorar
Disminución del interés sexual
Síntomas somáticos: fatiga y dolores generalizados.
Ideación suicida
Conflictos laborales al evitar todo tipo de ayuda: “yo puedo solo”
Pobre concentración y motivación
Carácter huraño y explosivo
Paranoia
Generación de “pérdidas innecesarias”
Sentimientos de fracaso entre lo que es y lo que debería ser
Sobrecarga y obsesividad por el trabajo (burn out)
Negación del dolor y de la tristeza
Desórdenes del sueño
No debemos olvidar que estos síntomas se pueden esconder tras los de la andropausia
Debilidad: dolor lumbar
Fatiga: dolor lumbar
Disfunción sexual
Oligospermia
Alteración de la hematopoyesis
Reducción de la masa muscular y ósea: dolor lumbar y reducción de la altura
(observables cuando los hombres usan el cinturón por arriba del pantalón como si fuera un lazo).
La andropausia es también responsable de:
Depresión
Ansiedad
Irritabilidad, disforia: perder capacidad de disfrutar,
Insomnio: quedarse dormido a la hora de la cena o inmediatamente después.
Desorden de la memoria
Desorientación espacial: disminución de la habilidad para hacer deportes o actividad física adaptativa anterior.
Diferencia de los padecimientos de hombres y mujeres:
Depresión Femenina
Siente culpas
Siente culpa tristeza, apatía, y desvalorización
Ansiosa y Asustada
Trata de evitar conflictos a toda costa
Trata todo el tiempo de “mostrarse bien”
Se retira al sentirse lastimada
Trata de congraciarse con los demás
Nació para hacer mal las cosas
Enlentecida y nerviosa
Dudas y vacilaciones crónicas Ocupa todo el tiempo
Duerme demasiado
Se siente culpable por lo que hace
Incomoda al recibir alabanzas
Es fácil hablar de debilidades y de dudas
Miedo al éxito
Necesidad "de estar con otros" para sentirse segura
Usa comida, amigos y amor como automedicación
Cree que los problemas se resolverían si hubiera sido una mejor esposa, trabajadora, pariente o amiga
Se pregunta constantemente,¿los habré amado demasiado?
Depresión Masculina
Siente que otros lo culpan
Se siente enojado, irritable, y con el ego inflado
Suspicaz y huraño
Crea conflictos
Abiertamente o secretamente hostil
Ataca al sentirse lastimado
Reclama respeto de los demás
El mundo los ha hecho fallar
Inquieto y agitado
Duerme poco
Se siente avergonzado frente a los demás
Las alabanzas nunca son suficientes
Esquiva hablar de debilidades y de dudas
Miedo al fracaso
Necesidades de “ser superior" a sentirse seguro
Usa alcohol, TV, deportes y sexo como automedicación
Cree que los problemas se resolverían si hubiera tenido una mejor esposa, trabajadora, pariente o con un amigo
Se pregunta: ¿los habré querido lo suficiente, mereceré su amor?
Tratamiento de los síndromes depresivos asociados al dolor
El tratamiento de los síndromes dolorosos que están asociados a desordenes anímicos y los trastornos de ánimo con dolor asociado, requieren el entrecruzamiento de varios paradigmas.
Desde la medicina, los profesionales tenemos el “paradigma de la cura”.
Por nuestra formación queremos “eliminar” el síntoma desde su causa, aliviar el dolor, paliar el sufrimiento.
La psicología de origen psicoanalítica siempre promueve la resolución de conflictos, con lo que “acallar síntomas” (medicar algo que desde el subconciente puja por emerger) va muchas veces en contra del principio médico.
Los terapeutas cognitivistas y las técnicas hipnóticas intentarán armar herramientas para bloquear y aislar el padecimiento sin necesidad de hurgar en su origen.
Terapias para el dolor
Dentro de la farmacoterapia, se dificulta organizar tratamientos con parámetros protocolizados ya que, si bien “deben ser siempre nuestra guía”, en la tarea cotidiana, al ser cada paciente UN CASO PARTICULAR,debemos agudizar el ingenio, la paciencia y el estudio para implementar, respetando los criterios de medicina basada en la evidencia. El arte de curar.
Criterios de selección de tratamiento:
Los pacientes con dolor crónico y depresión deben resolver sus padecimientos con sistemas de analgesia que actúan desde la corteza cerebral hasta el mismísimo punto doloroso.
La depresión tiene dos circuitos que se complementan y que definirán el tipo de desorden que prevalecerá.
Estarán más inhibidos los que tengan disminuída la noradrenalina y tendrán más desórdenes asociados a ansiedad los que presenten déficit de serotonina.
Ambos sistemas regulan e integran la información dolorosa a nivel cortical y serán filtros eficaces o ineficaces como coadyuvantes en el tratamiento del dolor.
Un desbalance de este sistema también perturba el proceso de analgesia a nivel espinal.
Es por eso que hay personas que a nivel de su sensibilidad propio y nocioceptiva son tan sensibles.
Como observaron en las figuras anteriores, niveles adecuados de neurotransmisión son vitales.
El Paciente con dolor y depresión es un “Estresado Crónico”
Recientes descubrimientos revelaron que el cortisol crónico promueve la recaptación crónica de serotonina,provocando la paradoja de neuronas “llenas” de neurotrasmisones y terminales sinápticos vacíos con “UP REGULATION” de receptores post sinápticos, ineficaces para neurotrasmitir.
Este fenómeno de receptores sintetizados rápidamente por necesidad, para paliar la falta de neurotrasmisores se provoca a partir de genes rápidos (early genes), que con proteína cFos, en el “apuro”, se saltean alguna secuencia de nucleótidos, fabricando receptores de mala calidad.
Eso involucra a los receptores opioides que también son refractarios a los agonistas opioides.
Este “estrés crónico” genera un grupo de patologías sin sustrato médico aparente, pero que será el grueso de los pacientes que a diario nos consultan.
A este grupo lo llamaremos “síndromes somáticos funcionales”.
Antidepresivos en depresión y dolor
Hay 7 clases de antidepresivos que, según su mecanismo, podrán o no mejorar el dolor:
Uso de antiepilépticos y Opiodes en Dolor y depresión
El uso de las diversas moléculas, debe ser con la acabada comprensión y entendimiento de cuál ha sido el recorrido, la "ruta del dolor" y de los reales y posibles beneficios que terdremos en su implementación.
Muchas veces la implementación del opioide, permite rápidamente yugular la cascada de: Dolor posición antálgica con contracturas contracturas, agravadas y cambios posturales generalizados miedo y ansiedad anticipatoria al dolor.
Antiepilépticos usados en tratamientos para el dolor:
- Topiramato - Lamotrigina - Pregabalina
- Divalroatos - Diazepam - Carbamacepina
Nunca olvidemos tener a mano un algoritmo para ayudarnos a organizar estratégicamente nuestro plan de acción.
Efectos adversos del tratamiento para el dolor
Una de las complicaciones más frecuentes de los antidepresivos son los desórdenes del aparato digestivo.
Sabiendo esto, sabremos qué droga evitar si se trata de un paciente que padece colon irritable con diarrea o constipación crónica.
Estudios Complementarios: ¿Cómo se investiga a estos pacientes?
Nuestros pacientes seguramente ya habrán llegado a la consulta con numerosos estudios. Aun así, es
sorprendente cómo se dejan de lado, muy frecuentemente, los siguientes estudios:
- Mapeo cerebral computarizado
- Comorbilidad con desórdenes neurológicos, refractariedad a psicofármacos,
deterioro cognitivo asociado.
- T4 libre-TSH ultrasensible: para hipo o hipertiroidismo,
- Cortisol plasmático matinal y vespertino libre: para estrés crónico.
- Test supresión dexametasona: ídem anterior.
- Prolactinemia: predictor de descompensaciones o refractariedad antidepresiva.
- Testosterona biodisponible matinal y vespertina: andropausia y depresión femenina refractaria.
Bibliografía
* (1) Lebowits BD, Pearson JL, Schneider LS, Reynolds CF, Alexopoulos GS, Livingstone M, Conwell Y, Katz IR, Meyers
BS, Morrison MF, Mossey J, Niederehe G, Parmelee P. Diagnosis and treatment of depression in late life. Consensus statement
Update. JAMA 1997; 278:1186-1190.